洗心岛心理咨询协议

甲方（咨询师）＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方（来访者）＿＿＿＿＿＿＿＿（监护人）＿＿＿＿＿＿＿＿

【特别说明】

1、本协议签署者乙方必须确认并承诺为完全民事行为能力人。若来访者为未成年人或不具有完全民事行为能力的人，则其法定监护人必须与来访者同时作为乙方，并在本协议书上签字。

2、甲乙双方应以真实姓名签署本协议。乙方（来访者本人及其监护人）在咨询服务过程中必须承诺提供真实准确信息（包括但不限于联系电话、年龄、紧急联系人、是否接受过精神科相关的诊断或治疗、是否有过自伤/自杀的想法或行为等），若乙方（来访者及其监护人）刻意隐瞒或虚构上述信息，则由乙方（来访者及其监护人）自行承担全部责任。

为保证咨询服务进展，本协议经甲乙双方友好平等协商，按照诚实守信原则，明确甲乙双方责任、权利和义务，双方均自愿签订本协议，共同约定如下：

1、 本协议遵守相关法律的规定，遵循心理咨询行业的公认规范，由双方协商达成共识。来访者知晓，咨询师提供的仅为心理咨询的服务，如需精神科诊断或心理治疗服务须去相关医疗机构就诊。若来访以医疗机构的心理治疗为主，亦可接受辅助的心理咨询服务，来访需提交相关医疗证明材料。

2、乙方自愿选择并接受甲方作为咨询师，自愿与甲方协商共同制定并达成合理的咨询目标。甲方不得与乙方产生和建立咨询以外的任何关系，更不能利用来访者对咨询师的信任谋取任何私利。

3、关于咨询设置（包含咨询频率、时长、收费等）。双方充分沟通后约定：咨询频率为每周一次，单次咨询时长为50分钟，单次收费为人民币_XXX_元整。在咨询进程中，双方可按照实际情况讨论确认调整咨询设置（包含咨询频率、时长、收费等），并确保双方知晓同意。

4、关于预约咨询时间和付费方式。来访者每次均须至少提前24小时通过洗心岛心理服务平台完成预约流程包含预约时间和完成付费。

关于取消或变更预约：

如需要取消或变更预约咨询（包括咨询时间、咨询方式等），需在本次预约咨询时间开始前，至少提前24小时联系对方商议，双方确认后由咨询师提交平台操作取消或变更。（例如原定预约3月3日19：00开始咨询，请在3月2日19:00前提出取消或变更）

- 若咨询师在24小时之内提出无法出席，需要取消或更改预约，来访者有权要求咨询师免费提供一次咨询。

- 若来访者在24小时之内提出无法出席，需要取消或更改预约，咨询师有权要求来访者照常支付本次咨询费用。

双方另有约定或协商一致的情况，以双方的约定或协商为准。

5、关于咨询时间及时长。按照双方提前约定的时间进行，建议提前5—10分钟到达咨询地点或登录网络，以保证进入良好的咨询状态。

关于迟到或缺席：

- 若咨询师迟到或缺席，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时间，退还迟到或缺席时段所对应的咨询费用。

- 若来访者迟到或缺席，咨询将仍在原定时间结束，并且咨询师有权不退还迟到或缺席时段所对应的咨询费用。

（例如预约3月3日19：00开始咨询，时长为50分钟，19:50结束；来访者迟到，咨询时间仍然是从19：00开始，19:50结束。）

双方另有约定或协商一致的情况，以双方的约定或协商为准。

6、关于咨询保密性及保密除外的说明。

咨询中所涉及的来访者个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外：

（1）可能对来访者自身或他人的生命安全构成严重危害的情况；

（2）不具备完全民事行为能力的未成年人等遭受或者疑似遭受不法侵害以及面临不法侵害危险的情况；

（3）法律规定需要披露的其他情况；

（4）咨询师与督导、朋辈督导在严格的专业保密设置的环境下讨论个案，须隐去来访者可识别信息;

（5）其他经过来访者书面同意的情况；

无特别约定或者另签订协议，咨询师与来访者皆不得对咨询过程进行录音或录像 。

7、关于咨询终止或转介。

（1） 达成咨询目标后，终止咨询。

（2）来访者在咨询过程中，可以单方面提出终止咨询。建议来访者在咨询中与咨询师经过充分讨论后，由双方协商决定。

（3）咨询师在优先考虑来访者利益后，也可提出终止咨询，并根据来访者意愿妥善安排后续转介事宜。

8、关于咨询纠纷调处。

为保障来访者与咨询师双方权益，双方须在洗心岛心理平台完成整个咨询服务。未经平台许可，双方不得私下达成交易。若发现来访者和咨询师存在私下交易的行为，来访者和咨询师任何一方发生投诉退款等纠纷，由来访者与咨询师自行承担全部责任，洗心岛心理服务平台一概不负任何责任，且平台有权即时采取注销账户并拒绝再次提供服务等措施。上述情况如有给洗心岛心理平台及其相关联方造成损失的，平台有权要求来访者或咨询师赔偿实际损失，来访者或咨询师须承担相应的责任。

洗心岛心理服务平台在咨询服务过程中提供第三方服务，为双方搭建信息交流平台。来访者可通过平台了解咨询师公开对外展示的信息，并使用平台进行心理咨询服务预约等。当且仅当来访者在平台付费预约及续约服务中产生纠纷，洗心岛心理服务平台有权但无义务介入调解，即平台提供信息沟通及相应调处方案，但该调处结果无法律效力，由纠纷双方（来访者与咨询师）自愿作出选择，洗心岛心理服务平台不对调处方案承担法律责任。

9、咨询师与来访者双方应互相尊重。若咨询师有理由相信来访者有肢体伤害咨询师的倾向，咨询师有权终止咨询，必要时可以报警保护自身安全。

10、紧急情况联系人。来访者需提供除本人之外的一位联系人的联系方式，咨询师用于保密除外等紧急情况时使用，来访者须保证所提供的信息真实有效性；如信息不实，咨询师有权拒绝咨询，并不退还咨询费用，由此导致的一切后果由来访者自行承担。

11、关于私信。平台的私信功能以及相关联系方式，仅用于来访者与咨询师沟通预约时间变更等事务性内容，因咨询师工作时间所限，私信留言不能确保被及时阅读和回复，咨询师对非事务性留言不保证在私信中给予回复和干预。

12、免责条款

乙方须保证在接受心理咨询期间（包括咨询间隔）不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病（如抑郁症、精神分裂症等），甲方应督促乙方按时服药，并在紧急情况下及时采取措施控制事态恶化，必要时可与来访者的监护人、家属及相关部门取得联系，以保护来访者人身安全，但甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。

13、咨询协议一式二份，具有同等法律效力，来访者及咨询师共同签署后生效。如来访者是未成年人，须同时由监护人签署。在来访者或咨询师提出咨询终止后，本协议终止。

甲方（心理咨询师）＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方（来访者）＿＿＿＿＿＿＿＿

      （监护人）＿＿＿＿＿＿＿＿

签署日期：＿＿＿＿＿＿＿＿