牵牛花心理咨询协议

牵牛花心理咨询服务项目为无心理疾病，需要通过心理咨询服务解决发展性问题的低收入人群提供“低收费”心理咨询服务。为保障服务效果和过程有效顺利的推进，我们需要对几项具体事宜做详细的说明：

【特别说明】

如果来访者为未成年人或不具有民事行为能力、民事权利能力、民事责任能力的人，则来访者的法定监护人必须仔细阅读并理解本《心理咨询协议》，并与来访者同时在本《心理咨询协议》上签字。来访者或其监护人在本《心理咨询协议》（下称“本协议”）中应以真实姓名签署，并在咨询申请表单等材料中提示真实、正确信息（包括但不限于联系电话、出生年份、紧急联系人、是否接受过精神科相关的诊断或治疗、是否有过自伤/自杀的想法或行为等），若来访者或监护人刻意隐瞒或虚构上述信息事实，则来访者自行承担由此导致的全部责任。

正式协议可根据来访者的实际情况，经双方协商确认后进行调整或增加，但不得与平台各项规则和牵牛花咨询师入驻协议相冲突。

一、服务安排

在正式开始咨询服务前，将由咨询助理审核您的个人信息，如您是符合本项目的服务对象，需要签署本协议，确认后可进入正式心理服务程序。

来访者接受___________为咨询师，且愿意对自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一起努力，制定并达成合理的咨询目标。

二、咨询次数

正常情况每周一次，每次50分钟。咨询师可按照来访者的实际情况与来访者讨论确定咨询的时间、频率，并确保双方知晓和同意。

牵牛花心理服务提供最多12次低价心理服务，12次服务次数届满后，牵牛花心理服务为您提供的心理咨询即告终止。如您仍需心理咨询师提供咨询，可与心理咨询师另行达成咨询协议，另行达成的咨询协议与本次为您提供的牵牛花心理服务无关。

三、咨询费用

依据您的个人情况，您的咨询费用定为 60元/50分钟。来访者应当在每次咨询开始前至少24小时在洗心岛心理服务网站上预约时间并支付一次咨询费用（例如5月3日下午19：00开始咨询， 请在5月2日下午19：00前通过平台进行预约并进行支付）。

如果来访者未提前24小时通过洗心岛心理服务完成心理咨询预约和付费，咨询师将无法保证本次咨询的进行。双方均可根据实际情况提出调整付费方式为提前多次付费或延后付费，但须双方协商同意。任何一方因故终止咨询，相关付费事宜须双方协商解决。

在心理咨询的过程中，多数时候还会涉及到与来访者家人或其他相关人员的沟通。心理咨询师与其家人或其他相关人员的沟通时间是否计入收费咨询时间，视心理咨询师的评估而定。如需收费，您家人或其他相关人员与心理咨询师的沟通（包括但不限于电话、网络等）与面对面咨询一样计时收费。

四、服务过程及效果

来访者知晓，咨询师提供的仅为心理咨询的服务。如需精神科诊断或心理治疗服务须去相关医疗机构就诊。若咨询师怀疑来访者可能有心理疾病或精神疾病，有权建议或介绍来访者去当地心理医疗机构做相应诊断，以决定下一步的工作；若来访者拒绝此建议，平台和咨询师可以自行解除与来访者的咨询服务关系。出于咨询伦理原则，也为了保证咨询效果，来访者一次不能同时约两个及两个以上的心理咨询师，但来访者有权中止或更换心理咨询师。

为保障来访者权益，需要来访者在洗心岛心理服务平台完成整个咨询服务（至多12次），不得未经洗心岛心理服务预约私下与咨询师达成交易。否则，因此与咨询师发生退款或咨询相关等纠纷，来访者与咨询师自行承担一切后果，双方知悉且同意洗心岛心理服务的运营者不负任何责任。双方知悉且同意洗心岛心理服务在发现来访者和咨询师存在私下交易的行为后，即时采取注销账户并拒绝提供服务措施，如给洗心岛心理服务及其相关方造成损失的，来访者和咨询师还应承担相应赔偿责任。

平台的私信功能，仅用于来访者与咨询师沟通预约时间更改等事务性内容，因咨询师工作时间所限，私信留言不能确保被及时阅读和回复，咨询师对非事务性留言不保证在私信中给予回复和干预。若遇到危机情况，即正处于危机（自杀、自伤、伤人）风险之中，请拨打 110 或当地心理援助热线。

心理咨询服务的效果受来访者的主观努力程度、意志决心、问题性质、心理咨询师水平及责任心等多方面因素共同影响，心理咨询师不能对咨询效果做出绝对承诺，但来访者可根据咨询的实际效果决定继续或结束咨询。您和心理咨询师中的任何一方有权决定提前退出咨询、暂停或终止咨询。

良好的服务效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上，心理咨询服务过程中，也需要来访者向心理咨询师提供与心理问题有关的真实资料，积极主动地与心理咨询师一起探索解决问题的方法。

心理咨询师会严格遵照《中华人民共和国精神卫生法》、《中华人民共和国心理咨询师职业标准》等相关法律法规为您提供心理咨询服务；对于相关法律法规未有明文规定之处，会遵循心理咨询行业的公认规范。如法律法规未有明文规定的情况在咨询之中出现，则您与心理咨询师双方可及时商讨、达成共识；心理咨询师不得与您产生和建立心理咨询以外的任何关系，更不能谋取任何私利。

五、关于咨询时间、地点的处理

（1）关于取消预约

来访者或者咨询师需要取消或更改预约（包括修改咨询时间、咨询方式等），需在本次预约的咨询开始前至少24小时联系对方商议，双方确认后由咨询师操作。如：原定周六晚上 20：00 开始的咨询，请在周五晚 20：00之前提出更改。

若咨询师在24小时之内提出无法出席，需要取消或更改预约，来访者有权要求咨询师免费提供一次咨询。若来访者在24小时之内提出无法出席，需要取消或更改预约，咨询师有权要求来访者照常缴纳本次咨询费用。

若咨询师和来访者在首次协调时间时，没有谈妥合适的时间，或来访者有意取消协调时间的申请，咨询师应当拒绝当前申请。申请取消后，来访者申请协调时间支付的费用会被退款。

若咨询师在收到来访者协调时间的申请后，24小时内没有确认申请，则该申请自动取消，来访者申请协调时间支付的费用会被退款。

（2）关于迟到和缺席

来访者需按照预约时间准时到达约定场所或线上空间，如果本次没有按照预约时间到达约定场所视为已接受咨询服务，且该次因迟到错过的咨询时间不再额外补回，迟到错过的咨询时间所产生的咨询费用照常缴纳，后续心理咨询服务仍会按照原定时间进行。

若咨询师迟到或缺席，来访者有权要求咨询师补齐原定咨询时间，退还迟到或缺席时段所对应的咨询费用。

如未告知并缺席心理咨询服务次数达到三次，则视为放弃咨询。

六、咨询转介

您有权选择心理咨询师和终止咨询。心理咨询师若觉知在专业上不能再有效地帮助到您时或您不符合牵牛花项目服务对象时，在征求您的同意后，心理咨询师也有权向其他心理咨询师、咨询机构或精神科医生进行转介，以便能在专业上更好地帮助您。

七、保密原则

来访者在心理咨询服务中提供的所有信息都将被严格保密，未经同意，不得泄露给第三方。但若出现以下情况，心理咨询师将打破保密原则：

（1）心理咨询师发现您有伤害自身或者伤害他人的危险时；

（2）来访者系未成年人或无民事行为能力人，心理咨询师发现您受到性侵犯或虐待的；

（3）法律、法规、规章及规范性文件规定需要披露的；

（4）为了更好的帮助您，心理咨询师可能会把来访者所咨询的内容提出个案讨论或申请专业督导，此情况征求来访者的同意后，进行专业场合的专业探讨，并同时隐去来访者的个人信息

（5）如需对服务的内容做学术研究或出版书籍使用，会提前征求来访者的书面同意并在使用时需隐去可以识别您所有的信息和内容，保护隐私。

      （6）无特别约定或者另签订协议，咨询师与来访者皆不得对咨询过程进行录音或录像。

八、关于咨询纠纷调处

洗心岛心理服务为来访者和咨询师提供商务辅助服务，搭建心理咨询的合作桥梁。来访者可通过该平台了解咨询师公开对外展示的信息，并使用平台进行心理咨询服务的预约等。当且仅当来访者在洗心岛心理服务平台付费预约及续约的心理咨询服务中，如来访者与心理咨询师产生任何纠纷，洗心岛心理服务有权但无义务介入调解，即，洗心岛心理服务提供信息沟通及相应调处方案，但该调处结果无法律效力，由纠纷双方（来访者与咨询师）自愿作出，洗心岛心理服务平台不对调处承担法律责任；

九、资料保管

为了方便后续的跟踪服务，需要收集来访者的真实姓名、联系方式、紧急联系人以及相关个人信息，来访者的个人资料会由洗心岛心理服务后台加密专有保管，未经来访者的同意或允许，不得透露给其他任何单位和个人。

十、免责条款

来访者需保证在接受心理咨询服务期间（包括服务间隔期）不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。

十一、注意事项

来访者如有以下几种情况，心理咨询师有权拒绝提供心理咨询服务，且不得再预约牵牛话心理咨询服务：

1. 对心理咨询服务完全不信任者；

2. 对心理咨询师不尊重者或有肢体伤害咨询师倾向时；

3. 试图有与心理咨询师建立服务外关系者；

4. 对个人信息、个人收入等信息有瞒报者。

以上内容、承诺咨询师、来访者已全部知悉，并保证所有提供信息（包括个人信息、个人收入等）真实有效，自愿遵守本协议内容。咨询协议一式二份，具有同等法律效力，来访者签字后生效。如来访者是未成年人，须同时由监护人签字。在来访者退出咨询后，咨询协议终止。

甲方（心理咨询师）＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方（来访者）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（监护人）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

                                                                                 签署日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿